Утверждена новая форма заявления о регистрации ККТ. Приказ ФНС от 21.11.2011 г. № ММВ-7-2/891@
Приложение № 1
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|-+ Штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| 8000 1010 +-----------------------+ |
| +-----------------+ +-----+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр |0|0|1| |
| +-----------------+ +-----+ |
| Форма по КНД 1110021|
| Заявление |
| о регистрации контрольно-кассовой техники |
| |
| 1** 2** 3** 4** 5** |
| +-------+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
|Представляется в налоговый орган (код) | | | | | Вид документа* | |/| |;| |;| |;| |;| | |
| +-------+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ +-+ |
|* Вид документа: 1 - заявление о регистрации контрольно-кассовой техники; |
| 2 - заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением |
| регистрационных данных (через дробь код причины перерегистрации); |
| 3 - заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники. |
|Код причины перерегистрации |
| 1 - заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, |
| 2 - заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического |
| обслуживания, |
| 3 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, |
| 4 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, |
| 5 - заявление о перерегистрации по иным причинам. |
|** В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 - да, 2 - нет. |
| |
| В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003 г. |
| № 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных |
| денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" |
| |
|+-------------------------------------------------------------------------------+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+-------------------------------------------------------------------------------+ |
| (наименование, Ф.И.О.*** пользователя) |
|просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику |
| +---+ +---+ +---+ |
|Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД | | | | | | | | | |
| +---+.+---+.+---+ |
| +-+ 1 - организацией |
|заявление представлено | | 2 - обособленным подразделением организации |
| +-+ 3 - индивидуальным предпринимателем |
| +---------------------------------------+ |
|Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------+ |
| +-----+ +-----+ |
|На | | | | страницах с приложением документов и (или) их копий на | | | | листах |
| +-----+ +-----+ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа |
| в настоящем заявлении, подтверждаю: | +---+ |
|+-+ 1 - пользователь | Данное заявление представлено (код) | | | |
|| | 2 - представитель пользователя | +---+ |
|+-+ | |
|+---------------------------------------+ | +-----+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |на | | | | страницах |
|+---------------------------------------+ | +-----+ |
|+---------------------------------------+ |с приложением +-----+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |документов и (или) их копий на | | | | листах |
|+---------------------------------------+ | +-----+ |
|+---------------------------------------+ |Дата представления +---+ +---+ +-------+ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |заявления | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------+ | +---+.+---+.+-------+ |
| (фамилия, имя, отчество*** руководителя | |
|организации, индивидуального предпринимателя/ | |
|представителя налогоплательщика) | |
| | |
| | |
| +---+ +---+ +-------+ | +-------------------------+ |
|______________________ | | | | | | | | | | | |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | | |
| (подпись) +---+.+---+.+-------+ |за № +-------------------------+ |
| (дата) | |
| М.П. | |
| Наименование документа, | |
| подтверждающего полномочия представителя | |
| | |
|+---------------------------------------+ | |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------+ | ___________________________ ________________ |
|+---------------------------------------+ | (Фамилия, И.О**.) (Подпись) |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|+---------------------------------------+ | |
|- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе |
| |
| Регистрационный номер +-----------------------------+ +---+ +---+ +-------+ |
|контрольно-кассовой техники | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------------+ +---+.+---+.+-------+ |
| +-----------------------------+ +---+ +---+ +-------+ |
| Регистрационный номер ЭКЛЗ | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------------+ +---+.+---+.+-------+ |
|_____________________________________ __________________________________ ________________________ |
| (Должность) (Фамилия, И.О.**.) (Подпись) |
| |
|-+ *** - отчество при наличии +-|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|-+ Штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| 8000 1027 +-----------------------+ |
| +-----------------+ +-----+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр. | | | | |
| +-----------------+ +-----+ |
| |
| Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, |
| заявленой на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе |
| |
| Показатели Код Значения показателей |
| строки |
| +---------------------------------------+ |
| модель контрольно-кассовой техники 010 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------+ |
| +---------------------------------------+ |
| заводской номер контрольно-кассовой техники 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------+ |
| |
| +-------+ |
| год выпуска контрольно-кассовой техники 030 | | | | | |
| +-------+ |
| +---+ |
| номер версии контрольно-кассовой техники 040 | | | |
| (при наличии) +---+ |
| +-----------------------+ |
| серия и учетный номер идентификационного 050 | | | | | | | | | | | | | |
| знака контрольно-кассовой техники +-----------------------+ |
| +-----------------------+ |
| номер паспорта контрольно-кассовой техники 060 | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ |
| +-----------------------+ |
| заводской номер электронной контрольной ленты 070 | | | | | | | | | | | | | |
| защищенной контрольно-кассовой техники +-----------------------+ |
| |
| регистрационный номер электронной контрольной +-----------------------+ |
| ленты защищенной контрольно-кассовой техники, 080 | | | | | | | | | | | | | |
| (в случае перерегистрации или снятия с учета) +-----------------------+ |
| |
| контрольно-кассовая техника входит в состав +-+ |
| платежного терминала (банкомата) 090 | | 1 - да, 2 - нет |
| +-+ |
| +---------------------------------------+ |
| регистрационный номер (код) точки приема 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| платежей +---------------------------------------+ |
| |
| номер платежного терминала (банкомата), |
| (в случае регистрации (перерегистрации или +---------------------------------------+ |
| снятия с учета) контрольно-кассовой техники, 110 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| входящей в состав платежного терминала +---------------------------------------+ |
| (банкомата) |
| |
| код доступа для входа в режим налогового +---------------------------------------+ |
| инспектора (для платежных терминалов 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (банкоматов) +---------------------------------------+ |
| |
| +---------------------------------------+ |
| лицо, осуществляющее техническую поддержку 130 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| контрольно-кассовой техники (центр +---------------------------------------+ |
| технического обслуживания). В случае подачи +---------------------------------------+ |
| заявления на перерегистрацию контрольно- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| кассовой техники в связи со сменой центра +---------------------------------------+ |
| технического обслуживания указывается +---------------------------------------+ |
| новый центр технического обслуживания | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| контрольно-кассовой техники +---------------------------------------+ |
| +---------------------------------------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------------------------------------+ |
| +-------------------+ |
| ИНН лица, осуществляющего техническую 140 | | | | | | | | | | | |
| поддержку контрольно-кассовой техники +-------------------+ |
| (центр технического обслуживания) |
| |
| номер, дата начала и окончания действия +-----------------+ |
| договора с лицом, осуществляющим 150 № | | | | | | | | | | |
| техническую поддержку контрольно-кассовой +-----------------+ |
| техники (с центром технического обслуживания) +---+ +---+ +-------+ +---+ +---+ +-------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---+.+---+.+-------+ +---+.+---+.+-------+ |
| (дата начала) (дата окончания) |
| +-----------------+ +-----------------+ |
| учетный и индивидуальный номер марки-пломбы 160 | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | | |
| +-----------------+ +-----------------+ |
| Государственный реестр |
| номер и год выпуска средства визуального +-----------------------+ +-------+ |
| контроля, используемого на контрольно- 170 | | | | | | | | | | | | | 180 | | | | | |
| кассовой технике +-----------------------+ +-------+ |
| (номер) (год) |
| |
| Сервисное обслуживание |
| +-----------------------+ +-------+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-----------------------+ +-------+ |
| (номер) (год) |
| |
| Достоверность и полноту сведений, указанных |
| на данной странице, подтверждаю: _______________ _________ |
|-+ (подпись) (дата) +-|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|-+ Штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| 8000 1034 +-----------------------+ |
| +-----------------+ +-----+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр | | | | |
| +-----------------+ +-----+ |
| |
| Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники, |
| заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе |
| |
| Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса, указывается новый |
| адрес) |
| +-----------+ +---+ |
| Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | | |
| +-----------+ +---+ |
| |
| +-------------------------------------------------------------------+|
| Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-------------------------------------------------------------------+|
| +-------------------------------------------------------------------+|
| Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-------------------------------------------------------------------+|
| +-------------------------------------------------------------------+|
| Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-------------------------------------------------------------------+|
| +-------------------------------------------------------------------+|
| Улица (проспект, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| переулок и т.д.) +-------------------------------------------------------------------+|
| Номер дома +---------------+ Номер корпуса +---------------+ Номер +---------------+ |
| (владения) | | | | | | | | | (строения) | | | | | | | | | помещения | | | | | | | | | |
| +---------------+ +---------------+ +---------------+ |
| |
| Наименование места +-------------------------------------------------------------------+|
| установки контрольно- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| кассовой техники +-------------------------------------------------------------------+|
| +-------------------------------------------------------------------+|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +-------------------------------------------------------------------+|
| Справочно |
| +---------------------------------------+|
| Наименование организации (Ф.И.О*., индивидуального | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| предпринимателя, физического лица), предоставившей (его) +---------------------------------------+|
| в пользование (аренду) помещение, в котором установлена +---------------------------------------+|
| контрольно-кассовая техника | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +---------------------------------------+|
| ИНН организации (индивидуального предпринимателя, +-----------------------+ |
| физического лица), предоставившей (его) в пользование | | | | | | | | | | | | | |
| (аренду)помещение, в котором установлена контрольно- +-----------------------+ |
| кассовая техника |
| |
| номер и дата заключения договора с организацией +-----------------+ |
| (индивидуальным предпринимателем, физическим лицом), № | | | | | | | | | | |
| предоставившей (им) в пользование (аренду) помещение, +-----------------+ |
| в котором установлена контрольно-кассовая техника +---+ +---+ +-------+ |
| от | | | | | | | | | | | |
| +---+.+---+.+-------+ |
| Наименование организации, с которой платежный +---------------------------------------+|
| (банковский платежный) агент (субагент) заключил | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| договор об осуществлении деятельности по приему +---------------------------------------+|
| платежей физических лиц (оказание услуг по переводу +---------------------------------------+|
| денежных средств) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| +---------------------------------------+|
| ИНН организации, с которой платежный (банковский +-------------------+ |
| платежный) агент (субагент) заключил договор об | | | | | | | | | | | |
| осуществлении деятельности по приему платежей +-------------------+ |
| физических лиц (оказание услуг по переводу денежных |
| средств) |
| |
| номер и дата заключения платежным (банковским +-----------------+ |
| платежным) агентом (субагентом) договора об № | | | | | | | | | | |
| осуществлении деятельности по приему платежей +-----------------+ |
| физических лиц (оказание услуг по переводу денежных +---+ +---+ +-------+ |
| средств) от | | | | | | | | | | | |
| +---+.+---+.+-------+ |
| |
| Достоверность и полноту сведений, указанных |
| на данной странице, подтверждаю: _______________ _________ |
| (подпись) (дата) |
| |
|-+* Отчество при наличии +-|
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
